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俞天任:医疗到底该不该市场化 
作者:[俞天任] 来源:[腾讯大家2013年8月6日] 2013-08-11

    中国有一种习俗是敬畏所谓“圣人之言”,一开始是孔圣人,到后来又是什么别的圣人。就连讨论医疗是不是应该搞市场化,也要先来一段二百多年前就已经去世了的亚当·斯密语录。

    但时代不同了,不管是谁,每一句话都有其历史或地区的局限性,更不要说已经经过了二百多年。

    比如亚当·斯密那句话里提到的食物和饮料,在现代各国政府的注意力上可都是放在第一位的,只要需要,国家会立即毫不犹豫的进行干预,绝不会听任市场的波动。

    日本是资本主义国家,可能有人望文生义地以为日本的粮食已完全市场化,可日本政府对于粮食管理之严,超过一些人的想象,比如“不准一粒大米进口”,连美国都一点不给面子,直到现在还是“进口了也不准在市场上买卖”,作为对外援助再弄出去。

    又比如日本小麦的零售价居然完全由政府决定,其余从面条到蛋糕的行业就只能跟着这个价格跑。现在日本正在进行中的TPP(Trans-Pacific Strategic Economic Partnership Agreement;即“跨太平洋战略经济伙伴关系协定”)交涉中最难进行的就是这个农业领域,因为食物是生存的基础。

    很多人并没有认真研究过“市场化”到底应该如何运作。一些主张医疗市场化的文章除了鼓吹“市场化”的好处之外,并没有解释这个“医疗市场化”到底是怎么一回事,也没有说明为什么市场化就可以解决现在的医疗问题。甚至现在中国的医疗市场问题出现在哪里都没有仔细解释清楚。

    不知道那些主张应该实现医疗市场化的人,有无注意到中国现在的医疗市场极为市场化?即使在号称医疗市场化的美国,也不是有人想象的那样一个完全自由的市场,老年人和穷人的Medicare制度就不在那个市场内。而且市场化的医疗,也有种种的法规法律来限制。

    从表面上看,中国也有一定的医疗保险报销制度,但这个报销制度中没有考虑患者的隐形支出,也就是付给医生护士的那部分红包和付给护工的那部分工资,而这部分开支实际上占据了医疗费用的很大一个部分,所以现在中国的医疗资源就是在按照金钱分配,实实在在的市场化。由此产生的结果大家都知道,似乎没有哪位在说现在中国的医疗情况很好,值得赞颂,那么到底为什么还要实行市场化以及还要实行怎样的市场化呢?

    亚当·斯密的年代,政府对国民的健康问题还没有那么大的责任,但现在政府应该对国民的健康负责已是大多数国家的共识。即使在医疗市场化的美国,奥巴马总统也已搞了一个从2010年开始全民健康保险的法案,真正实施要等到2014年之后。

    当然不少州出现了对于这个法案的违宪诉讼,甚至佛罗里达法院还已作出了违宪裁决,使得人们对这个法案是否真的能付诸实现有点怀疑,但最重要的是这个法案传递了一个信息:医疗是不能搞市场化的,哪怕是在美国。

    我们通过手机通讯市场就可以来看看市场化是怎么一回事。手机公司会劝诱更多的人使用手机,劝诱已经在使用手机的人更长时间地使用手机,劝诱人们不断更换更加新型的手机,使用更加多的手机服务,总之,市场化的宗旨就是“通过唤起更为广大的需求来扩大市场以达到增长利润的目的”。

    估计不需要解释了,大家从这个例子里已经找到了过剩体检、过剩治疗、过剩处方,甚至过剩手术的影子了吧?而笔者则认为医疗的总盘子是已经确定下来了的,就是由各种医疗保险的金额所确定下来了的那部分,医疗服务只能在其中进行分配,而不能将其扩大,为了抑制市场的膨胀天性,必须要有国家进行严格监控。

    在手机市场上,顾客和商家还是平等的,顾客有选择的权利和自由,而患者在接受医疗的时候和医生不是平等的关系,患者对于医生给出的指示基本上没有选择的自由,这样的地方实行市场化合适吗?

    美国的医疗市场化所以古怪是因为二战之后美国成了最富裕的国家,全世界的人们共同养着一个美国,所以高收入的美国人能够支付得起他们的医疗费用,但是现在情况变了,美国人虽然还是由全世界的人养着,但养育费用已没有那么多,美国人要自己养活的那部分比例已经越来越大,所以只能放下身段,和其他国家走一样的道路。

    在讨论医疗市场化问题的时候有几个认识误区,第一是经常有人把市场化和私立医院混为一谈,再就是有人以为市场化和利润势不两立。其实并不是这样,比如日本的医疗不是市场化的,但日本绝大多数医疗机构都是私立诊所或者私立医院,而且这些诊所和医院的设备基本上很不错(否则没有患者上门),这些设备都是自己买的,也就是说这些医疗机构都是盈利的。

    实际上,即使是计划经济年代,中国的企业也有利润这个词汇。从经济学原理来说,销售价减去各种成本之后就是利润,并不是只有当你以利润为唯一追逐目标时才有利润存在的。在国家规定的医疗报酬之上,谁能提供更加优秀的医疗服务,前来就诊的病人就会更加多,医生和医院能得到的医疗报酬也就更加多,这不是什么市场化,只是多劳多得,能者多得的关系。

    笔者是反对医疗市场化的,给出了一些具体的操作方法(当然已经是极为简略化了)。主张医疗市场化的人觉得那样简直是不可能的,但很遗憾,那是实实在在,已经实现了几十年了的事情——日本和其他欧洲国家就是这么干的。

    有一种误解是:“全民医保的国家破产是迟早的事”,所以还是不要去搞,说这句话的朋友其实并没有去那些国家考察过。不错,包括日本在内,实行全民医保的国家都有这样那样的问题,但从来没有人提出过不干的建议,那些问题都是可以克服的问题。比如日本,只要重新安排一下老年人报销比例以及改正一下日本人缴税比例偏低的问题就足够解决眼前的问题了。

    笔者看到有人说:“医疗资源的聚集是一种产业聚集”,这句话不对,从现代的国家理念上来说,医疗就应该是国家向国民提供的福祉,绝不是什么产业。因为现代国家的理念是人人平等,与他出生在北上广或贵州大山无关,国家有义务向他提供必要的医疗服务。

    如果现阶段还没有做到这一点,就要不断地努力,否则就是政府的失职。至于“生了病到大城市来,谁让你生在贵州大山”里之类冷冰冰的话,估计也就是在这几年处于转型期的很特殊的中国才会听到,其他国家是听不到这种话的,笔者也相信随着社会的进步,这种话应该会越来越少听到的。

    有些人并不了解文革期间到底发生了什么,把要向全体国民提供平等的医疗服务和文革期间的医生下放并列。他们大概以为文革期间的医生下放真的是为了改进农村的医疗卫生条件,相比起机关行政干部,医生被下放的并不太多,而且这些下放的医生基本上在1973年之前也都重新调回了城市,农村还是农村。

    现在有人别有用心地把“合作医疗”和“赤脚医生”说的神乎其神,实际上根本就不是那么一回事。

    笔者在农村呆过几年,知道里面的究竟,合作医疗以大队为单位,大队选派一个人来当医生,因为这个人还是农民,只不过工分由大队负担罢了,所以这个人被叫做“赤脚医生”,一般是由当地的回乡知青担任,没有回乡知青的时候由下乡知青担任。全大队每人每年出五毛钱,大队再在公积金里提取五毛钱,这就是全部用来购买药物的医疗费用,能干些什么可想而知,所以连治疗腹泻的黄连素都是很珍贵的,好在中国农民几千年来已经习惯了疾病了,有病也就是硬扛,现在在不少地区还能看得到。

    但中国一直在发展,现在的中国是世界第二大经济体,别的国家在三四十年前就已经实现了的医疗制度,中国也应该能够实现。贵州大山里的山民也应该享受到必要的医疗服务,不能用“市场化”这个字来把他们拒之门外。


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文章评论
新法家网友(2013-08-12 22:32:40.0)
    既然中国的医疗可以市场化,为什么“为人民服务”的执政党中国人民不能用市场化的方式来选择?
新法家网友(2013-08-11 12:56:28.0)
    中国医疗应该免费化。
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